La historia clínica (H.C) es uno de los elementos (herramientas) de prueba más importantes con que cuentan tanto el médico tratante como el paciente tratado.
Una historia clínica correctamente confeccionada puede salvar a un médico de un juicio de mala praxis y con ello, salvaguardar su honor profesional.
Del mismo modo, un paciente mal atendido por acción negligente u omisión impropia de parte del galeno, tendrá en su poder una prueba importantísima para evaluar la conducta de este último.
La Ley Nacional Nro. 26.529 de Salud Pública, define en su artículo 12 a la H.C. y dice:
[...] la Historia Clínica, es el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
Por su parte, el art. 14 de ese cuerpo normativo establece la titularidad de la H.C., vale decir, a quién pertenece la H.C. y dice así:
Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.
El art. 15 de dicha ley detalla cuáles son los asientos que deben constar en la H.C, entre otros:
a) La fecha de inicio de su confección;
b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;
c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes;
e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;
f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.
Forman parte de la historia clínica (art. 16 de la misma ley), los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
El artículo 19 determina la Legitimación. Y establece que se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica:
a) El paciente y su representante legal;
b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;
c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.
A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.
Espero que resulte de utilidad este informe tanto a los médicos que no deberán omitir su confección como a los pacientes que han de ilustrarse en estos menesteres para conocer sus derechos.
Dr. Sergio F.Ríos
